Заведующему МБДОУ ПГО
«Детский сад № 28» Мамаевой Е.В.

от ___________________________
Ф.И. О. родителя (законного представителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАЧИСЛЕНИИ
(Р. Люксембург, д.2)

№
1.
2.

Прошу оказать образовательную услугу по реализации дополнительной образовательной
программы:
Название программы
Возраст
Подпись
4 -5
«Мастерилки»
5 -7
«Шахматы в ДОУ»

5- 7

обучающемуся, сведения о котором указаны ниже:
Сведения о родителе (законном представителе
Фамилия, имя и отчество родителя (законного
представителя)
Телефон родителя (законного представителя)
Место жительства родителя (законного
представителя)
Сведения об обучающемся:
Фамилия, имя и отчество обучающегося
Дата рождения обучающегося
Место жительства обучающегося
Номер сертификата дополнительного
образования
С дополнительной образовательной программой, уставом, лицензией на осуществление
образовательной деятельности, другими документами, регламентирующими организацию и
осуществление образовательной деятельности МБДОУ ПГО «Детский сад № 28», с правилами и
обязанностями обучающихся ознакомлен.
С необходимостью пройти регистрацию и получить сертификат ПФДО ознакомлен.
« _____ » __________________ 20 ____ г. _____________________ / _________________________
(подпись)

(расшифровка подписи)